Оперативное лечение вывихов надколенника у взрослых - Лечение вывихов надколенника

            

Глава 4 (50 стр.) «Лечение вывихов надколенника», в которой отмечено, что

в нашем исследовании при лечении пациентов с вывихами надколенника мы применяли консервативный, оперативный методы и выполнение операции с использованием артроскопической аппаратуры.

  129 больных было доставлено в приёмное отделение РосНИИТО в экстренном порядке. Среди них было 85 женщин (65,9%) и 44 мужчины (34,1%). Пункция коленного сустава в приёмном отделении была выполнена 68 (52,7%) пациентам. Количество жидкости, удаленной из сустава, составило от 20 до 150 мл. Вправление вывиха у 129 пациентов происходило следующим образом: самопроизвольно - 71(55%), в приёмном отделении РосНИИТО - 38 (29,5%), при помощи посторонних людей – 1(0,8%), пациент вправил вывих самостоятельно - 15 (11,6%), при помощи медицинского персонала (травмпункт, "скорая помощь") до этапа госпитализации - 4 (3,1%).

            В случае лечения пациентов с острым вывихом надколенника консервативный метод включал пункцию коленного сустава (было выполнено 74 пункции) и иммобилизацию конечности. При пункции у большинства больных было обнаружено скопление геморрагической жидкости в полости сустава, которая содержала сгустки крови. Каких-либо указаний на наличие в экссудате примесей жира в протоколах хирургических манипуляций не было. После эвакуации крови полость сустава обычно промывали 0,5%-ным раствором новокаина в количестве 50-100 мл. Затем перед извлечением иглы вводили в сустав 10-15 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Сразу после осмотра выполняли лечебную иммобилизацию конечности в положении сгибания в коленном суставе под углом 160-170 градусов задней гипсовой лонгетной повязкой  от лодыжек до верхней трети бедра. Срок иммобилизации составлял 3-6 недель. Последующий курс реабилитационного лечения больные проходили в амбулаторных условиях по месту жительства.

  Пациентам с вывихами надколенника назначалась комплексная консервативная терапия, включавшая: ограничение общих физических нагрузок и нагрузки на сустав; массаж бедра и голени; упражнения для циклических сокращений четырехглавой мышцы бедра в положении разгибания коленного сустава; широкий спектр физиотерапевтических процедур (лазер, ультразвук, магнитотерапия, озокерит, парафиновые аппликации на область коленного сустава и другие); лечебную физкультуру, бассейн; электростимуляцию передней группы мышц бедра.

            Продолжительность консервативного лечения составляла 3-8 недель. Через 3 месяца после окончания курса консервативной терапии пациенты с вывихами надколенника были повторно осмотрены и обследованы в консультативной поликлинике РосНИИТО им. Р.Р.Вредена.

Восстановление нормальных показателей амплитуды движений в коленном суставе и трудоспособности после курса консервативного лечения обычно достигалось через 3-4 недели с момента травмы, если не возникало рецидива вывиха надколенника.

Согласно выбранной системе оценки у 140 больных консервативной группы были отмечены следующие результаты: «хорошо» - 3 (2,1%), «удовлетворительно» - 25 (17,9%), «неудовлетворительно» - 112 (80%).

Консервативная терапия не привела к улучшению у 139 (99,5%) больных. Данные больные были госпитализированы для планового стационарного обследования, часть из них в последующем оперирована.

                Анализ неудовлетворительных результатов 112 (80%) пациентов показал, что они были в основном связаны с возникновением рецидивов вывихов надколенника, которые мы наблюдали у 86 (76,8%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных, лечившихся консервативно, имевших рецидивы вывиха надколенника в зависимости от сроков наступления рецидива

Время наступления первого рецидива вывиха надколенника

Количество больных

До 1 года

40 (46,5%)

От 1 года до 2 лет

22 (25,6%)

От 2 до 3 лет

16 (18,6%)

От 3 до 5 лет

8 (9,3%)

Всего

86 (100%)

 

 Консервативное лечение больных с вывихами надколенника до настоящего времени  остается преобладающим методом в практике ортопедов. Анализ результатов консервативного лечения больных с вывихами надколенника выявил невысокую эффективность этого метода. У большей части пациентов – 94 (68,6%) в отдаленные сроки наблюдения был отмечен хронический латеральный подвывих надколенника, проявлявшийся пателло - феморальным болевым синдромом различной степени выраженности и развитием деформирующего артроза пателло - феморального сочленения. У 35 (25,5%) пациентов сформировался привычный вывих надколенника. Отличные и хорошие результаты были достигнуты у 3(2,1%) пациентов. Продолжительное консервативное лечение, которое не приносит положительных результатов, приводит к высокой частоте рецидивов нестабильности надколенника, развитию пателло - феморальногоболевого синдрома, развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава. Полученные данные при изучении результатов консервативного лечения пациентов с вывихами надколенника, а также данные диагностической артроскопии внутрисуставных повреждений при вывихе надколенника стали основанием для поиска, разработки и клинического применения малоинвазивных артроскопических методик стабилизации надколенника при данном виде патологии.

            Нами выделены три группы этих вмешательств, а именно:

  1. Оперативные вмешательства без применения артроскопической техники (выполнено у 142 пациентов).
  2. Оперативные вмешательства с применением артроскопической техники (как основное выполнено у 18 пациентов).
  3. Оперативные вмешательства с применением авторского способа коррекции положения надколенника (произведено 74 пациентам).

Всего выполнено 234 операции.

 

            Способы, применяемые для оперативного лечения больных с вывихом надколенника, могут быть условно разделены на :

 

Мягкотканные операции

 

            Латеральное расщепление поддерживающего надколенник сухожильного аппарата на протяжении от бугристости большеберцовой кости до прямой мышцы бедра является одной из простейших операций. В нашем исследовании она была проведена 6 (2,6%) больным из общего числа всех оперированных, что составляет 4,2% из оперированных в этой группе больных.

           Операция Крогиуса  (AliKrogius,1904) - выполнена 6 (2,6%) больным (4,2%- от данной группы больных).

            Операция Фридланда М.О. (1925) - произведена 2 (0,8%) больным (1,4%- от больных указанной группы).

            Операция Кемпбелла (Campbell, 1930) - была выполнена у 44 (18,8%) больных (31% от числа больных данной группы).

            Операция Insall (1976) - произведена 1 (0,4%) пациенту (0,7% от числа пациентов данной группы).

            Операция А.Ф.Краснова (1974) - выполнена 2 (0,8%) пациентам (1,4% от числа пациентов данной группы).

            Операция И.А. Мовшовича (1973) - выполнена 1 (0,4%) или 0,7% от числа пациентов данной группы.

Операции с вмешательством на костной ткани

 

            Операция Бойчева (1939) - в нашем исследовании данная операция была выполнена 3 (1,3%) больным, или 2,1% от числа пациентов данной группы.

Операция Гейнеке-Вредена (1934) - выполнена 69 (29,5%) больным, или 48,6% от числа пациентов данной группы.

            Операция Maquet (1988) - произведена 8 (3,4%) больным (5,6% от числа пациентов этой группы).

      

 Лечение больных с вывихами надколенника с применением артроскопической техники

            При лечении пациентов с вывихами надколенника с применением артроскопии мы посчитали необходимым выделить три вида вмешательств:

  1.     Артроскопия как диагностическая и вспомогательная операция.

  2. Артроскопические операции, направленные на лечение выявленных внутрисуставных повреждений (удаление внутрисуставных тел, хондропластика, резекция культи передней крестообразной связки, локальная синовэктомия).

  3. Артроскопические операции, направленные на коррекцию положения надколенника.

  Артроскопический латеральный релиз (рассечение латеральных поддерживающих связок надколенника) был выполнен в 18случаях (12,8%) .

              Артроскопический латеральный релиз,шов медиальных поддерживающих связок надколенника (ретинакулума) был выполнен как основная операция у 74 пациентов (52,5%).

              Кроме того, если имелись: патология хряща, свободные внутрисуставные костно – хрящевые фрагменты или другая патология, эндоскопическая часть операции расширялась.

  Нами разработана новая техника этого вмешательства  (патент № 214169 от 20.11.1999 ).

            В ходе эндоскопического этапа операции, после завершения латерального релиза согласно методу, описанному выше, мы осуществляли сгибание в коленном суставе до угла 160 градусов. После этого на медиальную поверхность коленного сустава накладывали две цапки с острыми концевыми захватами с ограничителем и удлиненной кремальерой устройства, которые находятся  в разомкнутом положении. Кожу, подкожную клетчатку, фиброзную капсулу со связками надколенника прокалывали острыми концами. Медленно сводили ручки устройства с фиксацией положений на кремальере.

  Осуществляли контроль состояния конгруэнтности пателло - феморального сочленения на мониторе. Фиксировали ручки устройства при достижении полного устранения подвывиха надколенника.

            Следующим этапом (под контролем оптики) прошивали медиальную капсулу и связки, используя крутую иглу с нерассасывающейся лигатурой типа этикон № 3-4.

  В случае наличия острого вывиха надколенника цапки позволяли сблизить концы разорванной фиброзной капсулы сустава, а при рецидивирующем вывихе мы таким образом гофрировали растянутую фиброзную капсулу и ее связки, приближая ее к нормальным взаимоотношениям. Начиная с проксимальной цапки, прошивали ткани капсулы в виде 8-образного шва, применяя 5-6 лигатур.

            После ушивания снимали стягивающие цапки и осуществляли движения в коленном суставе, контролируя на мониторе состояние пателло - феморального сочленения.

  Завершающий этап включал наложение  швов на кожу. В послеоперационном периоде фиксировали конечность съёмным полужестким фиксатором в положении сгибания в коленном суставе до угла 160 градусов на 3 недели.